MODULO DI ISCRIZIONE “CONCORSO COSPLAY STAR WARS”

Si prega di aggiungere i dati richiesti negli appositi spazi (compilando con i vostri estremi nelle zone bianche della sezione “Dati personali”). Al termine salvare il documento ed inviarlo per posta elettronica all’indirizzo: info@politeama.info 

DATI PERSONALI

Nome		
Cognome		
Data di Nascita		
Città di Residenza		Provincia		
Telefono		
E-Mail		
Indicare se la partecipazione è come persona singola o come gruppo (max 3 persone)		
Eseguirai una “scenetta”?		
Informativa sulla tutela della privacy
Le informazioni custodite dalla Fondazione E.L.S.A. saranno utilizzate per la partecipazione al concorso e per l’iscrizione alla newsletter del Teatro Politeama di Poggibonsi. In ogni caso la informiamo che, secondo quanto disposto nel Decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 "Tutela dei dati personali", ha il diritto, in qualsiasi momento, di consultare, far modificare o cancellare i suoi dati o semplicemente opporsi al loro utilizzo. Tale diritto potrà essere esercitato semplicemente scrivendo a info@politeama.info 

Attenzione: I partecipanti minorenni dovranno stampare, compilare e far firmare da un tutore la seguente liberatoria.
La liberatoria è da consegnare il giorno stesso del concorso.

LIBERATORIA DI ISCRIZIONE E PARTECIPAZIONE AL “CONCORSO COSPLAY STAR WARS” PER MINORENNI.

Io sottoscritto/a:
(Nome e cognome del tutore) ..………..................................................…….……………,
nato/a il ..…/……/………, a ……………………………………… in provincia di (……),
residente a ………………………………………………………, in provincia di (…….),
Codice Fiscale …………………………………….,
In qualità di tutore/tutrice legale del/della minorenne:
(Nome e cognome del minore)……………….………………………………………,
nato/a il ...…/…../……..., a ……………………………………….., in provincia di (…….),
Codice Fiscale ……………………………………
concedo l'autorizzazione a Fondazione E.L.S.A. di farlo/la partecipare al “Concorso Cosplay Star Wars”  che si terrà il giorno Domenica 18 Dicembre 2016 presso il Teatro Politeama in Piazza Rosselli, 6 – Poggibonsi (SI)
Mi assumo la piena responsabilità legale di quello che farà durante la sua esibizione. 
Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di autorizzare Fondazione E.L.S.A. e gli organizzatori dell’evento “Concorso Cosplay Star Wars” alla registrazione, conservazione, diffusione e riproduzione audio-video e fotografica dell’esibizione del proprio tutelato; rilascia il permesso di un eventuale utilizzo, integrale o parziale, dell’immagine audio-video e fotografica, a fini promozionali e/o commerciali, su tutto il territorio mondiale.
Il/la sottoscritto/a dichiara espressamente di non avere nulla a che pretendere nei confronti di Fondazione E.L.S.A. e gli organizzatori “Concorso Cosplay Star Wars”, a qualsiasi titolo, ragione o causa, presente o futura e di esonerare, in ogni caso, Fondazione E.L.S.A. e gli organizzatori dell’evento “Concorso Cosplay Star Wars” da ogni responsabilità. Accetta inoltre che l’organizzazione e gli organizzatori dell’evento non si assumano alcuna responsabilità per eventuali danni a persone o cose che dovessero verificarsi a causa del proprio tutelato.
In fede:
………………………………… (firma tutore legale)

………………………………… (firma minorenne tutelato/a) 

Data: .…/……/………..